Dochodzenie roszczeń

Od 2015 r. na rzecz Klientki kancelaria prowadziła sprawę związaną z żądaniem wypłaty świadczenia od ubezpieczyciela z tytułu zawartej umowy dobrowolnego ubezpieczenia na życie wraz z rozszerzoną ochroną w przypadku przebycia operacji medycznej przez ubezpieczonego.

W 2011 r. powódce odtworzono funkcję więzadła w lewym kolanie przy wykorzystaniu ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych. To właśnie ten przeszczep poddano zabiegom termokoagulacji, będącego następstwem skręcenia stawu kolanowego. Celem tego zabiegu było skrócenie długości rozciągniętego więzadła krzyżowego kolana a także przeszczepów, które odtwarzają funkcje więzadła.

Reasumując Klientka zamiast więzadła w lewym kolanie posiadała przeszczepione ścięgno, które zastępuje jej pierwotne wiązadło.

Pozwany utrzymywał, że zabieg, jaki Klientka przeszła w 2013 r. nie został wymieniony w tabeli operacji medycznych stanowiących część ogólnych warunków ubezpieczenia, ponieważ w tabeli nie ma mowy o zabiegach na więzadłach (lecz tylko zabiegi na ścięgnach).

W wyniku przeprowadzonego postępowania dowodowego Sąd ustalił m.in. na podstawie opinii biegłego ortopedy, że operacja przebyta przez Klientkę stanowi operację zmiany długości ścięgna, albowiem OWU nie wskazuje w treści, że ochrona ubezpieczeniowa dotyczy tylko pierwotnego miejsca występowania ścięgien: Nie wskazano również, że zabiegi wskazane w tabeli mają dotyczyć ścięgien w miejscach naturalnego ich występowania.

Co więcej, Sąd podkreślił, iż ubezpieczyciel jest profesjonalistą i to jego obciążają wszelkie skutki nieprawidłowego lub nieścisłego sformułowania treści OWU: Wykładnia ogólnych warunków ubezpieczenia, przyjmowana przez pozwane Towarzystwo, zmierza do niedopuszczalnego przerzucenia na powódkę niekorzystnych dla niej konsekwencji, wynikających z braku precyzyjnego ujęcia warunków ubezpieczenia. Ubezpieczyciel bowiem jest profesjonalistą oraz autorem tych warunków i w razie ich niejasności, czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień, należy je interpretować na korzyść ubezpieczającego, byłoby bowiem sprzeczne z zasadami współżycia społecznego, by niekorzystne konsekwencje wadliwej i niedbałej redakcja tych postanowień obciążały ubezpieczających

Tym samym stwierdzić należy, iż nie zawsze postanowienia treści OWU decydują o bezpodstawności roszczeń ubezpieczonego. Dlatego warto zakwestionować treść OWU w sytuacji gdy przebyta operacja medyczna nie została wprost w OWU wymieniona – jednak z punktu widzenia medycznego jest zbliżona lub tożsama do operacji wskazanej w OWU.

Zapraszamy do kontaktu:

Zobacz także
Potrzebujesz pomocy? Zadzwoń: +48 507 039 346, +48 694 281 190